آغاز غربالگری ۵۸ اختلال متابولیک نوزادان در ایران (۷)

آغاز غربالگری 58 اختلال متابولیک نوزادان در ایران (7)

دکتر سارنگ یونسی

دکترای حرفه ای علوم آزمایشگاهی 

دکتر محمد مهدی طاهری امین

دکترای حرفه ای علوم آزمایشگاهی 

دکتر پوراندخت سعادتی

متخصص آسیب شناسی بالینی و تشریحی

در ادامه مباحث قبلی به بررسی یکی از اختلالات دیگری که در این تست مورد غربالگری قرار می گیرد، یعنی کمبود آنزیم بیوتینیداز می پردازیم.

 

آغاز غربالگری 58 اختلال متابولیک نوزادان در ایران (7)

کمبود آنزیم بیوتینیداز

– کمبود آنزیم بیوتینیداز جزو بیماری های متابولیک نادر مادرزادی است که اگر در مراحل اولیه زندگی تشخیص داده شود براحتی قابل درمان بوده و از عقب ماندگی ذهنی و جسمی دایم بیمار پیشگیری خواهد کرد.

– الگوی وراثتی این اختلال از نوع اتوزومال مغلوب است، یعنی در دختران و پسران به یک نسبت مشاهده می شود. به همین دلیل شیوع آنها در ازدواج های فامیلی بیشتر است.

– بیوتینیداز یک آنزیم مهم در بدن محسوب می شود. آنزیم ها، پروتئینهای خاصی هستند که بدن برای گوارش غذا و ساخت برخی چربیها و قندها به آنها نیاز دارد. بیوتینیداز به بدن کمک می کند که بیوتین موجود در غذا را جذب و مجدداً از آن استفاده نماید. حضور بیوتین برای سلامت پوست، مو، مغز استخوان و سیستم عصبی بسیار مهم است.

– آنزیم بیوتینیداز بیوتین را از پروتئین‌های موجود در رژیم غذایی یا طی بازگردش پروتئین‌های  بدن آزاد می سازد.

– این بیماری در دسته اختلالات مالتیپل کربوکسیلاز طبقه‌بندی می‌شود. حضور بیوتین به عنوان کوفاکتور، برای فعال شدن آنزیمهای کربوکسیلاز در بدن ضروری است، بنابراین بعد از اتصال بیوتین به اسیدآمینه لیزین در آنزیم‌های کربوکسیلاز (آپوکربوکسیلاز)، آنزیم های فوق فعال شده و این فرم فعال هولوکربوکسیلاز نام دارد.

– بدنبال تجزیه آنزیمهای کربوکسیلاز در بدن، بیوتینیل- لیزین تولید می‌شود. سپس بیوتینیل- لیزین (Biocytin) حاصل به کمک آنزیم بیوتینیداز، هیدرولیز و بیوتین از آن آزاد می‌شود که می‌تواند مجدداً در دسترس آنزیمهای کربوکسیلاز تجزیه نشده قرار گیرد. بنابراین در افراد مبتلا به نقص بیوتینیداز، بیوتین بدن کاهش می‌یابد که این امر منجر به نقصان فعالیت آنزیم‌های کربوکسیلاز می‌شود. در نتیجه مشکلاتی در گلوکونئوژنز، ساخت اسیدهای چرب و کاتابولیسم اسیدهای آمینه (با توجه به نقش کربوکسیلازها در آنها) ایجاد می‌گردد.

– بیوتین یکی از ویتامین های گروه B بوده و بعنوان یک کوآنزیم در متابولیسم اسیدهای چرب،کربوهیدرات‌ها و اسیدهای آمینه و همچنین سنتز ویتامین‌های B6 و B122 نقش دارد. این ویتامین دارای یک هستهٔ ایمیدازول بوده و در غلات کامل، جگر، تخم مرغ و شیر یافت می‌شود (به آن ویتامین B8 و یا ویتامین HH هم می گویند).

 

علائم بالینی

– زمان تولد: طبیعی.

– دوره نوزادی، شیرخوارگی یا کودکی: سن شروع علائم و نشانه‌های این نقص بسته به میزان بیوتین دریافتی و همچنین میزان فعالیت آنزیم بیوتینیداز ممکن است از چند هفته ابتدای تولد یا چند سال بعد از تولد متغیر باشد، ولی زمان بروز علائم بیماری معمولاً ۳ تا ۶ ماهگی است. بسته به میزان فعالیت آنزیم بیوتینیداز، بیماری به دو فرم نقص شدید (فعالیت آنزیم کمتر از ۱۰ درصد) و نقص نسبی (فعالیت آنزیم بین ۱۰ تا ۳۰ درصد) دیده می‌شود. در اغلب موارد اولین تظاهرات بیماری به صورت بروز علائم پوستی و یا تشنج می باشد. ضایعات پوستی معمولاً پراکنده بوده اما ممکن است تمامی پوست دچار قرمزی و پوسته ریزی شود. این ضایعات با بروز ترکهایی در اطراف منافذ بدن (مثل ترک گوشه لب) همراه است. التهاب شدید پلکها، ملتحمه و قرنیه نیز دیده شود. ممکن است درماتیت (سبورئیک) نیز وجود داشته باشد. اغلب کاندیدیازیس پوستی – مخاطی و نقص ایمنی لنفوسیتهای B و TT نیز وجود دارد.  آلوپسی (ریزش موی سکه ای) در ناحیه سر، ابرو یا مژه بطور مادرزادی یا در دوره شیرخوارگی دیده می شود. حملات راجعه اسیدوز، کتوز و ارگانیک اسیداوری نیز رخ می‌دهد که با کاهش درجه حرارت، کاهش شدید تونوس عضلانی، عدم رفلکسهای تاندونی و اغماء تظاهر می‌کند. حملات اسیدوز در زمان عفونت حاد ممکن است بروز کنند. علائم عصبی از تظاهرات عمده بیماری بوده و شامل عدم تعادل است که می تواند مانع راه رفتن شود. سایر علائم عبارتند از: ترمور یا لرزش بوده که ممکن است تنها تظاهر بیماری باشد. اسپاسم یا گرفتگی عضلانی در شیرخوارگی، تاخیر تکامل، دم صدادار یا تنفس سخت و آپنه، فلج بولبر (فلج بصل النخاعی پیشرونده که به علت آسیب تدریجی قسمت پایین ساقه مغزی ایجاد می شود و فرد به عوارضی مانند اختلال در بلع، اختلال تکلم و آتروفی عضلات زبان دچار می شود) در این بیماران دیده می شود. از علائم دیررس این دوره بروز اختلال عصبی – حسی در اعصاب بینایی و شنوایی است که ممکن است منجر به نزدیک بینی شدید و ناشنوایی شود.

– دوران کودکی و نوجوانی: ضعف اسپاستیک اندامهای تحتانی، آتروفی پیشرونده عصب بینایی و نابینایی حاد بدنبال ابتلا به بیماریهای عفونی حاد.

نکات 

– درهر بیماری که تشنج بدون توضیح دارد، آنزیم بیوتینیداز باید بررسی شود.

– در تشخیص افتراقی آکرودرماتیت انتروپاتیکا (یک بیماری نادر ژنتیکی که بصورت اوتوزوم مغلوب به ارث می رسد. میزان روی سرم در این بیماران معمولاً پایین بوده و به صورت ضایعات پوستی، بخصوص در نواحی پره اوریفیسیال و همچنین اندامها، به همراه ریزش مو و اسهال بروز می کند) و دیسپلازی اکتودرمی نقص آنزیم بیوتینیداز باید مدنظر قرار گیرد. دیسپلازی های اکتودرمی بیماری ژنتیکی و ارثی هست که در آن نقایص مو، ناخن، غدد عرقی و دندان ها دیده می شود. وقتی شخصی حداقل دو نوع از این ویژگیهای اکتودرمی غیر طبیعی را داراست – مثلا دندان های بدشکل و با موهای شدیدا کم پشت – بعنوان مبتلا به دیسپلازی اکتودرمی قلمداد می شود.

– در هر بیمار مبتلا به لاکتیک اسیدمی بدون توضیح، آنزیم بیوتینیداز باید بررسی شود.

 

شیوع

یک مورد در هر ۶۰ هزار تولد زنده است، اما پیش‌بینی می‌شود شیوع این بیماری در کشورهایی همانند ایران، بدلیل رواج ازدواجهای فامیلی بیشتر باشد.

 

غربالگری نوزادان 

– طی غربالگری بیماریهای متابولیک در نوزادان ۲ تا ۷ روزه با استفاده از روش رنگ سنجی فعالیت آنزیمی بیوتینیداز اندازه گیری می شود. همچنین طی غربالگری با استفاده از روش MS/MS مارکرهای مربوط به آسیل کارنیتین ها نیز اندازه گیری می شود. افزایش بعضی از مارکرها از جمله C5 و C5OH (ندرتاً C3) به همراه کاهش فعالیت آنزیم بیوتینیداز غیرطبیعی محسوب می گردد.

– در صورتی که درغربالگری نتیجه تست های فوق غیرطبیعی باشد، باید آزمایش ۱ الی ۲ روز بعد با خونگیری مجدد، تکرار شود. بدیهی است در صورت وجود مشکل آنزیمی این جواب تأئید و بعنوان نقص آنزیمی گزارش می شود. 

توجه: موارد کاهش کاذب فعالیت آنزیم در نوزادان نارس و یا قرار دادن نمونه لکه های خون در داخل کیسه پلاستیکی قبل از خشک شدن آنها، مشاهده می گردد.

 

روش تشخیص 

– بررسی اسیدهای آلی ادرار: افزایش ۳- متیل کروتونیل گلیسین اسید، ۳ – هیدروکسی ایزووالریک اسید، ۳ – هیدروکسی پروپیونیک اسید، هیدروکسی کارنیتین و متیل سیترات. این متابولیت‌ها به واسطه ی ۴ آنزیمی که برای فعالیت خود به بیوتین احتیاج دارند، ساخته می‌شوند.

بررسی خون: افزایش اسید لاکتیک.

بررسی مایع مغزی نخاعی: افزایش لاکتات، پیرووات و ۳- هیدروکسی ایزووالرات .

در طی حمله حاد بیماری دردوره شیرخوارگی: افزایش آمونیاک خون.

بررسی آنزیم در سرم به روش رنگ سنجی و یا فلوریمتریک

بررسی مولکولی: بررسی موتاسیون در ژن بیوتینیداز. ژن آنزیم بیوتینیداز شامل ۴ اگزون می‌باشد. بیش از ۱۰۰ موتاسیون در این ژن شناسایی شده است که منجر به نقص بیوتینیداز می‌شوند. در این میان ۵ موتاسیون G93del7ins3، p.R538C، p.Q456H و موتاسیون دوتاییp.A171T:D444H به طور مشترک بیش از ۶۰ درصد موارد بیماری را ایجاد می‌کنند. موتاسیون p.D444H به تنهایی باعث پیدایش فرم نسبی و خفیف بیماری می‌شود، ولی در صورت همراهی با سایر موتاسیون ها، می‌تواند باعث پیدایش فرم شدید بیماری گردد.

 

درمان

با مصرف روزانه ۱۰ میلی گرم بیوتین، علائم پوستی، ضعف اسپاسمیک همه اندامها و موهای ریخته شده در شیرخوارگی بهبود می‌یابد. در نوجوانی پس از ماهها درمان با بیوتین، بهبود علائم اکستراپیرامیدال، نقصان سیستم ایمنی و شدت بینایی مشاهده شده است.

در یک بیمار رفع ضایعات پوستی و آلوپسی بدنبال تجویز اسیدهای چرب غیر اشباع رخ داده است (چون احتمالاً استیل کوآکربوکسیلاز در تولید اسید فولیک مورد نیاز بوده و در این نقص  نیز درگیر می‌شود).

 

عوارض

صدمه عصب بینایی و عصب شنوایی با درمان قابل برگشت نیست، ولی در صورت تشخیص  زودهنگام بیماری و درمان به موقع می توان به پیش آگهی خوبی داشت.

 

آغاز غربالگری 58 اختلال متابولیک نوزادان در ایران (7)

نحوه ی قفل کردن ویندوز ۷ اگر دقت کرده باشید ، هنگام ورود در بعضی از سایتها و پنل های میزبانی وب ، شما فقط ۳ بار اجازه ورود به یک حساب کاربری را دارید و در صورتیکه بعد از این ...
افتادگی رحم بعد از زایمان، درمان اصلی سوال:باسلام. چهار تا فرزند با زایمان طبیعی دارم. آیا نزدیکی با همسر تشدید کننده افتادگی رحم است؟ جواب:خیر. درمان اصلی شل شدگی عضلات لگن، ورزشهای ...
گاز مونوکسید کربن و بخاری بدون دودکش اگر در منزل از بخاری بدون دودکش استفاده می کنید بهتر است با عوارض و مضرات استفاده از این وسیله گازسوز آشنا شوید آشنایی با علائم مسمومیت با گاز مونوکس...
بی اشتهایی کودکان، عوارض ممکنه! دکتر محمد مداح متخصص تغذیه ورژیم درمانی در این خصوص گفت: مکملهای موجود در بازار که تحت عنوان مولتی ویتامینها معروف هستند حاوی چندین عنصر مورد نیا...
تزریق نکردن روگام، عوارض داره؟ سوال:سلام من ۲۶ سالمه پارسال یه سقط تو هفته ۶ داشتم ولی با توجه به اینکه Rh خون همسرم مثبت و من منفی هستم آمپول رگام نزدم الان هفته ۱۳ بارداری ...
حالت بریج بودن جنین، خطرناکه؟ جنین معمولاً با سر به دنیا می‌آید. ممکن است جنین در اوایل یا اواسط ماه‌های بارداری در اطراف رحم آزادانه شناور باشد اما در حدود سی‌وهفت هفتگی در م...
طالع بینی مرد متولد فروردین       طالع بینی مرد متولد فروردین سیاره مریخ به آنها عضله و هیكل عالی بخشیده  و از آنجا كه به هوای آزاد علاقه زیادی دار...
بارداری و ایدز، بچه مبتلا میشه؟ به‌طور کلی شانس انتقال بیماری از مادر مبتلا به ایدز به جنین در طول بارداری 35 درصد است.استفاده از داروهای اچ آی وی درزمان بارداریزنان باردار مبتل...
بوی بد ادرار در کودکان، علتش چیه؟ سوال:با عرض سلام و خسته نباشید. خدمت شما من خواهر 9ساله ای دارم که ادرارش بسیار زرد رنگ و بوی بدی میدهد میخواستم علت انرا بدانم و خواهش میکنم دار...
بیماری میوم چیست؟ سوالمیوم چیست؟ آیا وجود یک توده در رحم که در سونوگرافی مشخص شده می تواند میوم باشد؟جوابباسلاممیوم از عضلات و بافت همبندى خود رحم ناشى مى شود. علا...
پرهیز غذایی در بارداری، حفظ تعادل وزن در کنار رژیم غذایی که هر زن باردار، در دوران حاملگی خود باید به علت لزوم حفظ تعادل وزن و جلوگیری از ابتلا به فشارخون رعایت کند، مصرف برخی مواد غذ...
درد رشد در کودکان، دلواپسی والدین درد رشد ، درد مبهم و کُند در یک اندام است. این درد زیاد طول نمی‌کشد و به طور معمول، می‌توان توجه کودک را از آن دور کرد. از هر شش کودک در سن مدرسه، یکی...
عوارض واکسن فلج اطفال، چرا نمی زنید؟ عضو انجمن علمی طب سنتی ایران گفت: اگر واکسن فلج اطفال زده نشود آمار فلج اطفال بالا می‌رود و ما تا امروز چیزی به اسم جایگزین واکسن در طب سنتی ندار...
عکس گریم متفاوت احمد مهرانفر در فیلم جدیدش با این عکس از گریم متفاوت احمد مهرانفر در فیلم جدیدش این شماره را شروع میکنیم. مربوط به فیلم سینمایی «زاپاس» به کارگردانی برزو نیک نژاد که در حال ساخت...
انواع سرطان خون علایم سرطان خون و نحوه درمان آن سرطان خون سرطان خون All سرطان خون علایم سرطان خون کودکان سرطان خون علائم سرطان خون چیست سرطان خون در کودکان سرطان خون Aml سرطان خون بدخیم انواع سرطان...

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.