آغاز غربالگری ۵۸ اختلال متابولیک نوزادان در ایران (۷)

آغاز غربالگری 58 اختلال متابولیک نوزادان در ایران (7)

دکتر سارنگ یونسی

دکترای حرفه ای علوم آزمایشگاهی 

دکتر محمد مهدی طاهری امین

دکترای حرفه ای علوم آزمایشگاهی 

دکتر پوراندخت سعادتی

متخصص آسیب شناسی بالینی و تشریحی

در ادامه مباحث قبلی به بررسی یکی از اختلالات دیگری که در این تست مورد غربالگری قرار می گیرد، یعنی کمبود آنزیم بیوتینیداز می پردازیم.

 

آغاز غربالگری 58 اختلال متابولیک نوزادان در ایران (7)

کمبود آنزیم بیوتینیداز

– کمبود آنزیم بیوتینیداز جزو بیماری های متابولیک نادر مادرزادی است که اگر در مراحل اولیه زندگی تشخیص داده شود براحتی قابل درمان بوده و از عقب ماندگی ذهنی و جسمی دایم بیمار پیشگیری خواهد کرد.

– الگوی وراثتی این اختلال از نوع اتوزومال مغلوب است، یعنی در دختران و پسران به یک نسبت مشاهده می شود. به همین دلیل شیوع آنها در ازدواج های فامیلی بیشتر است.

– بیوتینیداز یک آنزیم مهم در بدن محسوب می شود. آنزیم ها، پروتئینهای خاصی هستند که بدن برای گوارش غذا و ساخت برخی چربیها و قندها به آنها نیاز دارد. بیوتینیداز به بدن کمک می کند که بیوتین موجود در غذا را جذب و مجدداً از آن استفاده نماید. حضور بیوتین برای سلامت پوست، مو، مغز استخوان و سیستم عصبی بسیار مهم است.

– آنزیم بیوتینیداز بیوتین را از پروتئین‌های موجود در رژیم غذایی یا طی بازگردش پروتئین‌های  بدن آزاد می سازد.

– این بیماری در دسته اختلالات مالتیپل کربوکسیلاز طبقه‌بندی می‌شود. حضور بیوتین به عنوان کوفاکتور، برای فعال شدن آنزیمهای کربوکسیلاز در بدن ضروری است، بنابراین بعد از اتصال بیوتین به اسیدآمینه لیزین در آنزیم‌های کربوکسیلاز (آپوکربوکسیلاز)، آنزیم های فوق فعال شده و این فرم فعال هولوکربوکسیلاز نام دارد.

– بدنبال تجزیه آنزیمهای کربوکسیلاز در بدن، بیوتینیل- لیزین تولید می‌شود. سپس بیوتینیل- لیزین (Biocytin) حاصل به کمک آنزیم بیوتینیداز، هیدرولیز و بیوتین از آن آزاد می‌شود که می‌تواند مجدداً در دسترس آنزیمهای کربوکسیلاز تجزیه نشده قرار گیرد. بنابراین در افراد مبتلا به نقص بیوتینیداز، بیوتین بدن کاهش می‌یابد که این امر منجر به نقصان فعالیت آنزیم‌های کربوکسیلاز می‌شود. در نتیجه مشکلاتی در گلوکونئوژنز، ساخت اسیدهای چرب و کاتابولیسم اسیدهای آمینه (با توجه به نقش کربوکسیلازها در آنها) ایجاد می‌گردد.

– بیوتین یکی از ویتامین های گروه B بوده و بعنوان یک کوآنزیم در متابولیسم اسیدهای چرب،کربوهیدرات‌ها و اسیدهای آمینه و همچنین سنتز ویتامین‌های B6 و B122 نقش دارد. این ویتامین دارای یک هستهٔ ایمیدازول بوده و در غلات کامل، جگر، تخم مرغ و شیر یافت می‌شود (به آن ویتامین B8 و یا ویتامین HH هم می گویند).

 

علائم بالینی

– زمان تولد: طبیعی.

– دوره نوزادی، شیرخوارگی یا کودکی: سن شروع علائم و نشانه‌های این نقص بسته به میزان بیوتین دریافتی و همچنین میزان فعالیت آنزیم بیوتینیداز ممکن است از چند هفته ابتدای تولد یا چند سال بعد از تولد متغیر باشد، ولی زمان بروز علائم بیماری معمولاً ۳ تا ۶ ماهگی است. بسته به میزان فعالیت آنزیم بیوتینیداز، بیماری به دو فرم نقص شدید (فعالیت آنزیم کمتر از ۱۰ درصد) و نقص نسبی (فعالیت آنزیم بین ۱۰ تا ۳۰ درصد) دیده می‌شود. در اغلب موارد اولین تظاهرات بیماری به صورت بروز علائم پوستی و یا تشنج می باشد. ضایعات پوستی معمولاً پراکنده بوده اما ممکن است تمامی پوست دچار قرمزی و پوسته ریزی شود. این ضایعات با بروز ترکهایی در اطراف منافذ بدن (مثل ترک گوشه لب) همراه است. التهاب شدید پلکها، ملتحمه و قرنیه نیز دیده شود. ممکن است درماتیت (سبورئیک) نیز وجود داشته باشد. اغلب کاندیدیازیس پوستی – مخاطی و نقص ایمنی لنفوسیتهای B و TT نیز وجود دارد.  آلوپسی (ریزش موی سکه ای) در ناحیه سر، ابرو یا مژه بطور مادرزادی یا در دوره شیرخوارگی دیده می شود. حملات راجعه اسیدوز، کتوز و ارگانیک اسیداوری نیز رخ می‌دهد که با کاهش درجه حرارت، کاهش شدید تونوس عضلانی، عدم رفلکسهای تاندونی و اغماء تظاهر می‌کند. حملات اسیدوز در زمان عفونت حاد ممکن است بروز کنند. علائم عصبی از تظاهرات عمده بیماری بوده و شامل عدم تعادل است که می تواند مانع راه رفتن شود. سایر علائم عبارتند از: ترمور یا لرزش بوده که ممکن است تنها تظاهر بیماری باشد. اسپاسم یا گرفتگی عضلانی در شیرخوارگی، تاخیر تکامل، دم صدادار یا تنفس سخت و آپنه، فلج بولبر (فلج بصل النخاعی پیشرونده که به علت آسیب تدریجی قسمت پایین ساقه مغزی ایجاد می شود و فرد به عوارضی مانند اختلال در بلع، اختلال تکلم و آتروفی عضلات زبان دچار می شود) در این بیماران دیده می شود. از علائم دیررس این دوره بروز اختلال عصبی – حسی در اعصاب بینایی و شنوایی است که ممکن است منجر به نزدیک بینی شدید و ناشنوایی شود.

– دوران کودکی و نوجوانی: ضعف اسپاستیک اندامهای تحتانی، آتروفی پیشرونده عصب بینایی و نابینایی حاد بدنبال ابتلا به بیماریهای عفونی حاد.

نکات 

– درهر بیماری که تشنج بدون توضیح دارد، آنزیم بیوتینیداز باید بررسی شود.

– در تشخیص افتراقی آکرودرماتیت انتروپاتیکا (یک بیماری نادر ژنتیکی که بصورت اوتوزوم مغلوب به ارث می رسد. میزان روی سرم در این بیماران معمولاً پایین بوده و به صورت ضایعات پوستی، بخصوص در نواحی پره اوریفیسیال و همچنین اندامها، به همراه ریزش مو و اسهال بروز می کند) و دیسپلازی اکتودرمی نقص آنزیم بیوتینیداز باید مدنظر قرار گیرد. دیسپلازی های اکتودرمی بیماری ژنتیکی و ارثی هست که در آن نقایص مو، ناخن، غدد عرقی و دندان ها دیده می شود. وقتی شخصی حداقل دو نوع از این ویژگیهای اکتودرمی غیر طبیعی را داراست – مثلا دندان های بدشکل و با موهای شدیدا کم پشت – بعنوان مبتلا به دیسپلازی اکتودرمی قلمداد می شود.

– در هر بیمار مبتلا به لاکتیک اسیدمی بدون توضیح، آنزیم بیوتینیداز باید بررسی شود.

 

شیوع

یک مورد در هر ۶۰ هزار تولد زنده است، اما پیش‌بینی می‌شود شیوع این بیماری در کشورهایی همانند ایران، بدلیل رواج ازدواجهای فامیلی بیشتر باشد.

 

غربالگری نوزادان 

– طی غربالگری بیماریهای متابولیک در نوزادان ۲ تا ۷ روزه با استفاده از روش رنگ سنجی فعالیت آنزیمی بیوتینیداز اندازه گیری می شود. همچنین طی غربالگری با استفاده از روش MS/MS مارکرهای مربوط به آسیل کارنیتین ها نیز اندازه گیری می شود. افزایش بعضی از مارکرها از جمله C5 و C5OH (ندرتاً C3) به همراه کاهش فعالیت آنزیم بیوتینیداز غیرطبیعی محسوب می گردد.

– در صورتی که درغربالگری نتیجه تست های فوق غیرطبیعی باشد، باید آزمایش ۱ الی ۲ روز بعد با خونگیری مجدد، تکرار شود. بدیهی است در صورت وجود مشکل آنزیمی این جواب تأئید و بعنوان نقص آنزیمی گزارش می شود. 

توجه: موارد کاهش کاذب فعالیت آنزیم در نوزادان نارس و یا قرار دادن نمونه لکه های خون در داخل کیسه پلاستیکی قبل از خشک شدن آنها، مشاهده می گردد.

 

روش تشخیص 

– بررسی اسیدهای آلی ادرار: افزایش ۳- متیل کروتونیل گلیسین اسید، ۳ – هیدروکسی ایزووالریک اسید، ۳ – هیدروکسی پروپیونیک اسید، هیدروکسی کارنیتین و متیل سیترات. این متابولیت‌ها به واسطه ی ۴ آنزیمی که برای فعالیت خود به بیوتین احتیاج دارند، ساخته می‌شوند.

بررسی خون: افزایش اسید لاکتیک.

بررسی مایع مغزی نخاعی: افزایش لاکتات، پیرووات و ۳- هیدروکسی ایزووالرات .

در طی حمله حاد بیماری دردوره شیرخوارگی: افزایش آمونیاک خون.

بررسی آنزیم در سرم به روش رنگ سنجی و یا فلوریمتریک

بررسی مولکولی: بررسی موتاسیون در ژن بیوتینیداز. ژن آنزیم بیوتینیداز شامل ۴ اگزون می‌باشد. بیش از ۱۰۰ موتاسیون در این ژن شناسایی شده است که منجر به نقص بیوتینیداز می‌شوند. در این میان ۵ موتاسیون G93del7ins3، p.R538C، p.Q456H و موتاسیون دوتاییp.A171T:D444H به طور مشترک بیش از ۶۰ درصد موارد بیماری را ایجاد می‌کنند. موتاسیون p.D444H به تنهایی باعث پیدایش فرم نسبی و خفیف بیماری می‌شود، ولی در صورت همراهی با سایر موتاسیون ها، می‌تواند باعث پیدایش فرم شدید بیماری گردد.

 

درمان

با مصرف روزانه ۱۰ میلی گرم بیوتین، علائم پوستی، ضعف اسپاسمیک همه اندامها و موهای ریخته شده در شیرخوارگی بهبود می‌یابد. در نوجوانی پس از ماهها درمان با بیوتین، بهبود علائم اکستراپیرامیدال، نقصان سیستم ایمنی و شدت بینایی مشاهده شده است.

در یک بیمار رفع ضایعات پوستی و آلوپسی بدنبال تجویز اسیدهای چرب غیر اشباع رخ داده است (چون احتمالاً استیل کوآکربوکسیلاز در تولید اسید فولیک مورد نیاز بوده و در این نقص  نیز درگیر می‌شود).

 

عوارض

صدمه عصب بینایی و عصب شنوایی با درمان قابل برگشت نیست، ولی در صورت تشخیص  زودهنگام بیماری و درمان به موقع می توان به پیش آگهی خوبی داشت.

 

آغاز غربالگری 58 اختلال متابولیک نوزادان در ایران (7)

بیوگرافی و عکس های نوید محمدزاده نوید محمدزاده بازیگر سینما و تئاتر و متولد سال 1365 است محمد زاده متولد 1365 است و اصالتا کُرد ایلام. بازیگری را از کار های دانشجویی آغاز کرده ...
تنبیه بدنی بچه ها، اثر منفی دارد؟ سوالبا سلام. پسر دو سال و نیمه ای دارم که وقتی میخواهم او را تنبیه کنم گاهی اوقا ت به شدت تنبیه میکنم مثلا او را بغل نمیکنم و دستش را میکشم و او ...
سوزش معده در بارداری، مضرات خوردن دارو تحقیقات نشان می دهد کودکانی که از مادرانی متولد می شوند که در دوران بارداری داروی سوزش معده مصرف کرده اند، بیشتر در معرض خطر ابتلا به آسم قرار می...
خوردن خامه در کودکان، مفید یا مضر؟ خامه سرشار از چربی است. اما مصرف آن می‌تواند فوایدی هم داشته باشد. باید توجه داشت که مصرف خامه پاستوریزه در حد مناسب برای کودکان، مشکلی ایجاد نمی...
عوارض مصرف قرص ال دی، بیماری کبدی؟ سوال:سلام یک سال است که ازدواج کرده ام. بدون مشورت با پزشک قرص ال دی مصرف میکنم. ایا مصرف قرص ال دی بدون ازمایش قبلی و مشورت پزشک نگران کننده است...
ترشحات سفید رنگ واژن، کاندوم مضره؟ سوال:سلام مدتی است ترشحات سفید رنگ دارم مثل پنیری شکل است همراه با خارش و گاهی سوزش قرص واژن و پماد واژن صابون گوگرد استفاده کردم خوب می شود ولی ...
پنج هفته اول بارداری، تغییرات این دوره کسب دانش و به دست آوردن اطلاعات در مورد بارداری و اتفاقاتی که در درون بدنتان می‌افتد، به چند دلیل حائز اهمیت است. نخست اینکه حس کنجکاوی شما را برطرف ک...
گرفتن شیشه شیر از کودک، حرف دیگران!/ صدای دکتر کودکان نوپایی که از شیشه شیر یا پستانک اسفاده می کنند که دیگران درمورد اینکه از وقتش گذشته نظر می دهند. این امر باعث ناراحتی والدین می شود که چرا...
کاهش خونریزی سزارین، خلاصی از دردسرهای زایمان سردکردن رحم در هنگام سزارین می‌تواند موجب کاهش نیمی‌از خونروی‌های بعداز زایمان شود‌.روش فوق اقدام مناسبی  جهت جلوگیری از خونروی بعداز زایمان و تو...
کاهش مرگ و میر در بارداری، اقدامات دولت راضیه ماندنی کارشناس بهداشت و رابط مادران گفت : کاهش مرگ و میر مادران باردار علاوه بر فراهم بودن امکانات و خدمات پزشکی و درمانی،نیازمند تعامل جدی...
آمنیوسنتز درد داره؟ شوالسلام خانوم دکتر من دکترم به من تشخیص امینیو سنتز داده به خاطر دختر عمو و پسر عمو بودنمان و پدرانمون هم دوقلوی همسان هستند میخواستم بدونم دردش...
روش صحیح تربیت کودک، بیشتر بدانید کودکان گل های باغ زندگی و اصلی ترین ثمره اردواج و تشکیل خانواده هستند. عده ای از والدین بر این باورند که روش صحیح تربیتی اینگونه است که از کودکی ...
کاهش زایمان سزارین، چطور ممکنه؟ بانوان می توانند با فراگیری این روش ها، شانس خود را برای زایمانی سالم و ایمن بالا ببرند.با افزایش تعداد عمل های جراحی سزارین در سراسر جهان، بعضی از خا...
مصرف استامینوفن در بارداری، ضرر داره؟ چه افرادی نباید استامینوفن مصرف کنند توصیه های پزشکی و ممنوعیات مصرف این دارو را می شناسید ؟خانم های بارداری که این دارو را مصرف می کنند چه آسیب ...
معرفی ساز قیچک قِـیچَک یا غیژک یکی از سازهای زهی در موسیقی ایرانی است که مانند کمانچه با آرشه نواخته می‌شود. جنس کاسهٔ طنینی قیچک از چوب گردو یا توت بوده و سیم‌های آ...

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.